Formularze wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej
Do Dyrektora Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
04-749 Warszawa
ul. Bursztynowa 2.

- formularz pacjenta:

WNIOSEK W FORMACIE PDF

WNIOSEK W FORMACIE DOC

- formularz upoważnionego:

WNIOSEK W FORMACIE PDF

WNIOSEK W FORMACIE DOC

Uprzejmie informujemy, że planowane jest brakowanie dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej pacjentów leczonych w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie w latach 1960-1996, dokumentacji medycznej byłego Szpitala im. dr Michała Okońskiego przy ul Brzeskiej 12 z lat 1993-1996 oraz byłego Szpitala Dermatologicznego im. Św. Łazarza przy ul. Leszno 15 wytworzonej do 1996 r.
Osoby zainteresowane odbiorem oryginału indywidualnej dokumentacji medycznej przeznaczonej do zniszczenia tj. pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, bądź osoba upoważniona przez pacjenta, będą mogły odebrać wymienioną dokumentację po uprzednim złożeniu wniosku do dnia 30 marca 2017 roku w Dziale Statystyki Medycznej i Kodowania Usług Medycznych Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego ul. Bursztynowa 2 w Warszawie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 - 15:00.

Formularz wniosku o udostępnienie dokumentacji dostępny jest w Dziale Statystyki Medycznej i Kodowania Usług Medycznych oraz na stronie internetowej MSSW.pl

Po ww. terminie dokumentacja medyczna zgodnie z obowiązującą procedurą zostanie przeznaczona do brakowania (zniszczenia).

Podstawa prawna: art.29 ust. 2 Ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz.159 z późn. zm.) oraz § 75 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 roku, poz. 2069). 

Formularz wniosku pacjenta/upoważnionego:

WNIOSEK W FORMACIE PDF

WNIOSEK W FORMACIE DOC