Tryb domyślny
Tryb nocny
Kontrast
AA
AA
AA
Widok
Stały układ
Szeroki układ
Rozmiar czcionki
A-
A
A+
Jesteś tutaj:
START - aktualności
/
O nas
/
inne
inne
FORMULARZ ZAMÓWIENIA RECEPT NA LEKI STAŁE
*
pola wymagane
Imię i Nazwisko
*
PESEL
*
Numer Telefonu
*
Address email
1. Nazwa Leku i dawka
*
Ilość
*
2. Nazwa Leku i dawka
Ilość
3. Nazwa Leku i dawka
Ilość
4. Nazwa Leku i dawka
Ilość
5. Nazwa Leku i dawka
Ilość
6. Nazwa Leku i dawka
Ilość
7. Nazwa Leku i dawka
Ilość
8. Nazwa Leku i dawka
Ilość
9. Nazwa Leku i dawka
Ilość
10. Nazwa Leku i dawka
Ilość
*
Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia.
*
Oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu ani w innym zakładzie leczniczym na leczeniu.
SPOSÓB ODBIORU RECEPTY:
*
1) Mam utworzone Internetowe Konto Pacjenta (pacjent.gov.pl) i nie potrzebuję wydruku e-recepty
2) Zamówienie odbiorę osobiście
3) Upoważniam do odbioru recepty (zgodne z dokumentacją medyczną):
Imię i nazwisko osoby upoważnionej:
PESEL osoby upoważnionej:
Wyslij
Informujemy o możliwości zamawiania recept na leki stałe drogą mailową na adres
recepty@
Pacjent został poinformowany o wszystkich swoich prawach i otrzymał odpowiednią informację o terminie odbioru recept
First Name
